DRS e Insuficiência Cardíaca Congestiva - by ResMed

      A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) é uma síndrome que afeta milhões de pessoas em todo o mundo.
Nos Estados Unidos, estima-se que 4.900.000 pessoas tinham ICC em 20031(na mesma proporção de homens e mulheres), com quase 550.000 novos casos diagnosticados por ano (cerca de 10 pessoas para cada 1.000 habitantes com idade acima de 65 anos).
Na Europa, a prevalência de ICC foi estimada em 6.500.000 pacientes em 1997, com 580.000 novos casos por ano.2 Se consolidarmos os dados de países ocidentais, veremos que os diagnósticos novos de ICC, por ano, são de 1–4 para cada 1.000 habitantes.3
Aproximadamente 50% dos pacientes com IC (insuficiência cardíaca) sofrem de distúrbios respiratórios durante o sono (DRS)4, seja a respiração de Cheyne-Stokes (RCS), ou a apnéia obstrutiva do sono (AOS) e, embora um deles sempre predomine, ambos podem estar presentes. Estima-se que o RCS seja a forma mais prevalente de SDB em pacientes com grave disfunção ventricular esquerda.5

O que é RCS?
A respiração de Cheyne-Stokes ocorre quando períodos de hiperventilação com volume corrente crescente/decrescente se alternam com períodos de apnéia/hipopnéia central. Pode-se diagnosticar RCS8 entre os pacientes com ICC quando a monitoração respiratória mostra:
·         Pelo menos três ciclos consecutivos de mudança cíclica crescente/decrescente na amplitude respiratória; a extensão do ciclo é de aproximadamente 60 segundos, embora possa variar.
  • Um dos seguintes, ou ambos:
    • Cinco ou mais apnéias centrais por hora de sono.
    • Pelo menos 10 minutos consecutivos de mudança crescente/decrescente na amplitude respiratória.

Indicadores
Os pacientes com ICC que têm RCS podem apresentar dispnéia paroxística noturna e sonolência excessiva diurna e, geralmente, apresentam uma pressão arterial de CO2 baixa (Pa CO2).
A AOS em pacientes com ICC pode estar associada à sonolência diurna excessiva, ronco, episódios de apnéias, obesidade e cefaléias matinais.

Conseqüências da RCS
 
A RCS noturna está associada ao aumento da mortalidade6 em pacientes com ICC e representa um fator de risco independente para o transplante cardíaco.7
A RCS pode acelerar a progressão da ICC através de:
  • Hipóxia intermitente.
  • Aumento da pós-carga.
  • Aumento da atividade simpática.7
  • Oscilações da freqüência cardíaca e da pressão arterial.
A fragmentação do sono resultante da RCS também reduz a qualidade de vida, já que provoca fadiga e sonolência diurna.

Ventilação servo-adaptativa — um caminho eficaz para tratar a RCS
Se a RCS persiste, mesmo com tratamento farmacológico ótimo, indica-se o uso de pressão positiva das vias aéreas (PAP, pelas iniciais em inglês).
Vários métodos têm sido usados para tratar a RCS — oxigenoterapia, pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP), suporte de ventilação binível e, mais recentemente, uma forma altamente desenvolvida de PAP: Servo- Ventilação adaptativa (ASV-CS, pelas iniciais em inglês).
Um estudo9 comparando os efeitos noturnos destes tratamentos demonstrou resultados superiores com o uso da tecnologia ASV-CS (direita).
Vários estudos têm mostrado as vantagens a longo prazo de se tratar os pacientes com ICC estável:
  • Eventos respiratórios menores
    • O índice de apnéia-hipopnéia (IAH) é reduzido de um valor médio anterior de 49 para 6 eventos/hora em três meses, em um estudo10 e de 26,9 para 4,3 em quatro meses, em outro estudo.11
    • O índice de distúrbios respiratórios (IDR) é reduzido de um valor anterior de 37,3 para 0,9 em três meses.12
    • O índice de distúrbios respiratórios (IDR) é reduzido de um valor pré-tratamento de 49 para 9, em dois anos.13  
  • Melhora na qualidade do sono (despertares/tempo de sono reduzido de um valor pré-tratamento de 275 para 40 em três meses10 e de 275 para 53 em dois anos12).
  • Aumento médio da fração de ejeção do ventrículo esquerdo que passa de um valor médio de 36,4% para 45,8% em três meses12).
  • Aumento da capacidade de exercício (6MWD13, 14 e VO2 max 10 aumentam em aproximadamente 20%).

AutoSet CS™ — restaurando a respiração normal em pacientes com IC
O equipamento AutoSet CS 2™, com tecnologia Servo-Ventilação adaptativa (ASV-CS) foi projetado especificamente para tratar pacientes com RCS e AOS coexistente.
A terapia com AutoSet CS2 converte rapidamente a RCS em ventilação normal. Ajustando a magnitude da pressão positiva expiratória, a terapia com AutoSet CS manterá a permeabilidade das vias aéreas em pacientes com ICC que têm AOS. Na maioria dos casos, o equipamento não requer procedimento de reajuste (reset).

Referências
1.        Heart disease and stroke statistics - 2003 update, American Heart Association and American Stroke Association, http://www.americanheart.org.
2.        Congestive heart failure worldwide markets, clinical status and product development opportunities, New Medicine, Inc. 1997: 1-40. Wilkerson Group Survey, 1998.
3.        Massie BM, et al. The heart failure epidemic: magnitude of the problem and potential mitigating approaches. Curr Opin Cardiol 1996; 11(3): 221. McMurray JJ et al. Epidemiology, aetiology, and prognosis of heart failure. Heart 2000; 83(5): 596.
4.        Sin DD, et al. Risk factors for central and obstructive sleep apnea in 450 men and women with congestive heart failure. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1101. Javaheri S, et al. Sleep apnea in 81 ambulatory male patients with stable heart failure: types and their prevalences, consequences, and presentations. Circulation 1998; 97: 2154. Bradley TD and Floras JS. Sleep apnea and heart failure Part I: Obstructive sleep apnea. Circulation 2003; 107: 1671.
5.        Köhnlein T, et al. Assisted ventilation for heart failure patients with Cheyne-Stokes respiration. 2002; 20: 934. Lanfranchi PA, et al. Central sleep apnea in left ventricular dysfunction. Prevalence and implications for arrhythmic risk. Circulation 2003; 107: 727. Quaranta AJ, et al. Cheyne-Stokes respiration during sleep in congestive heart failure. Chest 1997; 111: 467. Javaheri S. Central sleep apnea-hypopnea syndrome in heart failure: Prevalence, impact, and treatment. Sleep 1996; 19: S229-S231. Köhnlein T, et al. Cheyne-Stokes respiration during sleep in patients with low cardiac output due to chronic coronary artery disease or dilated cardiomyopathy. Eur Respir J 1998; 12: 124S.
6.        Hanly PJ, Zuberi-Khokhar NS. Increased mortality associated with Cheyne-Stokes respiration in patients with congestive heart failure. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 272-276.
7.        Lanfranchi PA, et al. Prognostic value of nocturnal Cheyne-Stokes respiration in chronic heart failure. Circulation 1999; 99: 1435. Sin DD et al. Effects of continuous positive airway pressure on cardiovascular outcomes in heart failure patients with and without Cheyne-Stokes respiration. Circulation 2000; 102: 61.
8.        American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep-related breathing disorders in adults: Recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep, 1999; 22: 667.
9.        Teschler H et al. Adaptive pressure support servo-ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 614-619.
10.     Vogt-Ladner, et al. Treatment of sleep-disordered breathing in heart failure. Oral presentation. ATS. May 2002.
11.     Koehnlein T et al. Long-term adaptive pressure support servo-ventilation in patients with severe cardiac insufficiency. Oral presentation. ATS. May 2003.
12.     Schaedlich S, et al. Treatment of sleep-disordered breathing in heart failure. Oral presentation. ATS. May 2002.
13.     Vogt-Ladner, et al. Nasal ventilation with AutoSet-CS versus nocturnal oxygen therapy (NOT) in patients with severe chronic heart failure (CHF) and Cheyne-Stokes respiration (CSR): long term effects on quality of sleep, cardiac performance and morbidity. Oral presentation. ATS. May 2003.
14.     Vogt-Ladner, et al. Treatment of sleep-disordered breathing in heart failure. Oral presentation. ATS. May 2002.

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